Trước việc bệnh nhân điều trị ung thư giai đoạn cuối nhưng không kê khai, tòa xác định đây là hành vi cố ý che giấu thông tin quan trọng nên công ty bảo hiểm không phải bồi thường.
Vụ án dân sự tranh chấp hợp đồng bảo hiểm của một gia đình tại Bình Dương và một hãng bảo hiểm mới đây được Hội đồng Thẩm phán TAND Tối cao lựa chọn làm một trong 10 án lệ của năm 2025. Theo đó, các tòa án toàn quốc có trách nhiệm nghiên cứu, áp dụng án lệ này trong xét xử, kể từ ngày 1/2.
Nội dung án lệ xoay quanh trường hợp ông Bảo qua đời vì ung thư giai đoạn cuối. Dù có tiền sử điều trị bệnh hiểm nghèo tại nhiều bệnh viện, ông Bảo đã kê khai không trung thực trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm để được ký hợp đồng.
Vụ kiện được xét xử sơ thẩm bởi TAND TP Thủ Dầu Một, tỉnh Bình Dương. Theo hồ sơ vụ án, giữa năm 2014, ông Bảo mua ba hợp đồng bảo hiểm với Tổng Công ty V, tổng giá trị 5,5 tỷ đồng, phí bảo hiểm mỗi năm 130 triệu đồng. Người được bảo hiểm là ông Bảo, người thụ hưởng gồm mẹ ruột, vợ và con gái.
Tháng 3/2015, ông Bảo qua đời. Do Tổng Công ty V không đồng ý chi trả tiền bảo hiểm cho những người thụ hưởng, mẹ, vợ và con gái ông đã khởi kiện, yêu cầu được nhận 5,5 tỷ đồng.
Bệnh nhân ung thư làm hóa trị tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM cơ sở 2, TP Thủ Đức, tháng 6/2024. Ảnh: Quỳnh Trần
Tại tòa, bị đơn trình bày rằng trước khi tham gia bảo hiểm, ông Bảo mắc bệnh Carcinom (ung thư biểu mô) di căn và Carcinom thần kinh nội tiết nhưng đã khai báo gian dối, vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin, thuộc trường hợp không được bồi thường bảo hiểm. Do đó, Tổng Công ty V không chấp nhận yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn.
Tháng 9/2017, TAND TP Thủ Dầu Một ra phán quyết chấp nhận yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn, buộc Tổng Công ty V chi trả tiền bảo hiểm theo ba hợp đồng đã ký.
Doanh nghiệp bảo hiểm kháng cáo. Tại phiên phúc thẩm tháng 3/2018, TAND tỉnh Bình Dương sửa bản án sơ thẩm, không chấp nhận yêu cầu khởi kiện đòi bồi thường của người thân ông Bảo.
Quyết định này đồng nghĩa mẹ, vợ và con gái người quá cố không được chi trả 5,5 tỷ đồng. Sau đó, họ đề nghị xem xét vụ án theo thủ tục giám đốc thẩm.
Tòa: Khách hàng gian dối, công ty bảo hiểm không phải bồi thường
Tại phiên giám đốc thẩm tháng 8/2023, tòa phân tích rằng theo các giấy yêu cầu bảo hiểm của ông Bảo, tại mục hỏi và trả lời về tình trạng sức khỏe cá nhân, ông đều đánh dấu “x” vào toàn bộ ô trả lời “Không”. Trong đó có các câu hỏi về khối u (lành tính hoặc ác tính), ung thư; việc khám bệnh, xét nghiệm trong vòng một năm; tình trạng đang mắc hoặc đang điều trị bệnh lý.
Sau khi xác lập giấy yêu cầu bảo hiểm, Tổng Công ty V cho ông Bảo kiểm tra sức khỏe tại Bệnh viện Đa khoa tư nhân Bình Dương.
Theo kết quả kiểm tra, ông Bảo là người trực tiếp cung cấp thông tin sức khỏe. Đối với câu hỏi: “Đã từng phải nằm viện điều trị chưa? Khi nào? Lý do? Đợt nằm viện dài nhất là bao lâu? Điều trị nội khoa hay ngoại khoa?”, ông đều đánh dấu “x” vào ô trả lời “Không” và cam kết thông tin cung cấp hoàn toàn đầy đủ, đúng sự thật.
Tuy nhiên, các tài liệu trong hồ sơ vụ án thể hiện trước đó ông Bảo từng xét nghiệm, khám sức khỏe và điều trị tại nhiều bệnh viện. Cụ thể, ông được chẩn đoán mắc Carcinom kém biệt hóa di căn hạch; từng sang Singapore điều trị sáu chu kỳ; được xác định di căn hạch toàn thân.
Bệnh viện Ung Bướu TP HCM cung cấp hồ sơ bệnh án cho thấy trong các năm 2013 và 2014, ông Bảo nhiều lần khám, xét nghiệm với các chẩn đoán như hạch ác tính di căn, Carcinom kém biệt hóa, di căn hạch, các tổn thương ác tính ở tụy, gan, quanh bó mạch thận.
Ngày 11/3/2015, ông Bảo nhập Bệnh viện Đa khoa Vạn Phúc trong tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp, viêm phổi, ung thư tụy di căn gan, thận giai đoạn cuối, sau đó được chuyển cấp cứu đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương.
Cùng ngày, ông được cấp cứu và nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương trong tình trạng trụy tim mạch, suy hô hấp, viêm phổi, ung thư tụy di căn gan, thận giai đoạn cuối. Ngày 12/3/2015, ông qua đời. Nguyên nhân tử vong được ghi trong giấy chứng tử là chết do bệnh.
Bệnh viện Ung Bướu TP HCM xác định ông Bảo bị ung thư biểu mô di căn nhiều nơi, dạng ung thư có mức độ ác tính cao, tình trạng bệnh khi phát hiện đã ở giai đoạn
Từ đó, tòa có đủ cơ sở khẳng định trước khi mua bảo hiểm vào các tháng 6 và 7/2014, ông Bảo biết rõ tình trạng bệnh tật của mình, từng điều trị tại nhiều bệnh viện trong và ngoài nước nhưng không khai báo trung thực.
Tại thời điểm xác lập yêu cầu bảo hiểm và ký hợp đồng, ông Bảo đang điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM (từ 13/5 đến 19/8/2014) với chẩn đoán ung thư hạch thần kinh nội tiết.
Theo quy định tại hợp đồng bảo hiểm, bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ cung cấp đầy đủ, trung thực mọi thông tin liên quan đến người được bảo hiểm và hợp đồng. Việc doanh nghiệp bảo hiểm tiến hành kiểm tra sức khỏe (nếu có) không thay thế nghĩa vụ này.
Tòa dẫn Điều 18 và Điều 19 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000, xác định ông Bảo đã vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin theo hợp đồng và theo luật. Việc TAND cấp sơ thẩm cho rằng không có căn cứ xác định ông Bảo khai báo gian dối là chưa phù hợp; nhận định của tòa phúc thẩm là có cơ sở.
Từ đó, hợp đồng bảo hiểm chấm dứt hiệu lực, Tổng Công ty V không phải chịu trách nhiệm bảo hiểm đối với rủi ro đã phát sinh. TAND Tối cao xác định đây là hành vi cố ý che giấu thông tin quan trọng, doanh nghiệp bảo hiểm không có nghĩa vụ chi trả tiền bảo hiểm cho người thân ông Bảo.
Theo luật sư Trịnh Văn Tuyến (Văn phòng luật sư Giang Thanh, Hà Nội), án lệ này có ý nghĩa quan trọng trong lĩnh vực kinh doanh bảo hiểm khi khẳng định nghĩa vụ kê khai trung thực tuyệt đối của bên mua bảo hiểm. Việc doanh nghiệp bảo hiểm kiểm tra sức khỏe không làm mất đi nghĩa vụ này.
Án lệ cũng bảo vệ quyền lợi chính đáng của doanh nghiệp bảo hiểm, tạo căn cứ pháp lý thống nhất để xử lý các tranh chấp tương tự, hạn chế tình trạng trục lợi bảo hiểm và bảo đảm tính minh bạch trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm.
Án lệ sẽ giúp giải quyết các tranh chấp tương tự, tránh tình trạng mỗi cấp tòa án có nhận định khác nhau về lỗi của người mua bảo hiểm và mức độ chi trả. Đây sẽ là căn cứ pháp lý mạnh mẽ để xử lý các trường hợp gian lận thông tin sức khỏe trong bảo hiểm nhân thọ, bảo đảm sự công bằng và minh bạch trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm.
Để lại một phản hồi